胆囊是人类以及大多数哺乳动物拥有的器官,既然存在这个器官,必定有它的功能,那么胆囊到底有哪些生理功能呢?目前医学研究明确的胆囊功能有如下6个功能。第一个功能是储存胆汁。正常情况下人类肝脏分泌的胆汁总量80%流入胆囊储存,进食后胆囊收缩,胆汁排入十二指肠与食物混合帮助食物消化。胆囊好比一个水库,下雨时将河里的水储存,需要时开闸放水,用于农田灌溉。第二个功能是浓缩胆汁。肝脏持续不断分泌胆汁,每天分泌量约1000毫升,有80%的胆汁进入胆囊储存。胆囊容积较小,仅50毫升左右,如何储存肝脏分泌的大量胆汁。其实胆囊具有强大的浓缩功能,可将胆汁浓缩10-20倍。第三个功能是具有收缩和舒张功能。空腹时胆囊处于舒张状态,利于胆汁流入胆囊并储存,进食后胆囊收缩,驱使胆汁进入十二指肠,参与食物消化。第四个功能是调节胆道压力。肝外胆道容量仅10-15毫升,而胆囊的容量有40-60毫升,当胆管下端出现堵塞,胆汁可以流入胆囊内,极大地缓冲了胆管压力。如果胆囊功能正常,胆总管下端梗阻24小时,胆道内压力不会出现升高,梗阻超过36-48小时后才出现黄疸。如果没有胆囊,出现胆管下端梗阻时,胆管内压力很快升高,24小时之内便会出现明显黄疸。第五个功能是分泌功能。胆囊粘膜每天分泌粘液20毫升左右,在胆囊及胆管表面形成一层保护膜,保护胆囊及胆管粘膜免受机械或化学伤害。第六个功能是免疫功能。胆囊分泌免疫球蛋白IgA、IgG、IgM等,参与胆囊及胆管的免疫功能,抵御胆囊及胆管的感染。虽然胆囊有免疫功能,但是也会遭受很多疾病的侵扰,胆结石就是常见的胆囊疾患之一。胆结石到底是如何形成的呢?任何影响胆汁成分比例失调的因素均可能导致胆结石。胆汁中主要成分有胆固醇、胆汁酸、磷脂、胆色素,生理情况下胆汁中各种成分比例均衡,处于溶解的液体状态,如果某种成分过多或减少,导致胆汁成分比例的失调,相对增多的成分将从溶解的液体状态沉淀为固体状态,成为胆结石。长期高脂肪、高胆固醇饮食导致胆汁内胆固醇含量升高,长期饮食不规律,尤其是长时间不吃早餐,会导致胆汁的正常排空,容易出现胆结石。此外长期熬夜、精神紧张、缺乏运动,会导致体内内分泌紊乱,改变胆汁的稳定性,形成胆结石。此外,一些疾病状态,例如糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、甲状旁腺机能亢进等,通过影响胆汁代谢,改变胆汁成分的比例或稳定性,促使胆结石形成。那么,得了胆结石会有什么危害?大多数胆结石患者无症状,仅在健康体检时偶然发现,称为静止性胆囊结石。部分胆囊结石患者可出现为胆绞痛,表现为急性或慢性胆囊炎。病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时,结石嵌顿在胆囊出口,胆汁排空受阻,胆囊内压力升高,胆囊强烈收缩而引起绞痛,疼痛位于右上腹或上腹部,呈阵发性,或者持续疼痛阵发性加剧,可向右肩部和背部放射,可伴恶心、呕吐症状,到胆囊化脓时出现发烧,甚至出现胆囊穿孔导致全腹剧烈疼痛,甚至危及生命。不少患者仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等,易被误诊为“胃病”。小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石,胆总管的结石通过胆管出口时嵌顿于十二指肠乳头,导致胆道梗阻或胰管梗阻,出现胆管炎或胰腺炎,严重时可危及生命。无症状的胆结石也可以通过反复磨擦娇嫩的胆囊粘膜,出现胆囊粘膜长“茧”,胆囊壁增厚,损害胆囊收缩舒张功能,甚至长期的结石刺激可诱发胆囊癌。目前,很多患有胆结石的患者不知道胆结石该不该治疗以及怎么治疗。有些患者不采取任何治疗,耽误了病情,耗到胆囊丧失功能被迫切除胆囊。也有的患者采取了不当的治疗,出现了严重的不良并发症。胆结石的治疗方法有如下几种。第一种是药物治疗。大多口服胆酸类药物溶石,仅对早期形成的小的胆固醇结石具有一定的疗效,而大多数胆结石为混合性结石,对药物溶石无效。第二种是切除胆囊。这是目前大多数医院开展的治疗方法,虽然切除胆囊可以彻底解决胆结石,但是只因为胆囊里面长了结石,就把胆囊切掉,未免太可惜。而且,胆囊切除可能带来一系列问题。除了胆囊切除时可能发生的胆管损伤(胆管损伤后出现的胆管狭窄是目前非常棘手的问题)以外,胆囊切除后胆管结石发生率增加,发生胆汁反流性胃炎,出现胆囊切除后综合征(表现为反复的顽固的上腹痛,药物治疗效果差),结肠癌和胰腺癌的发生率增加等。第三种是保胆取石手术。这是目前比较理想的治疗方法,仅去除胆结石而保留有功能胆囊。经过术前的全面评估和术中仔细耐心的操作以及术后规范的处理及按时随访,可取得满意的治疗效果。但是,保胆手术的问题之一是术后有一定的复发率,大约5-10%。需要注意的是胆结石复发并非胆囊本身的过错,术后不良的饮食生活习惯是胆结石复发的“罪魁祸首”。通过改变饮食生活习惯,规范的术后药物预防和定期的随访检查可以减少胆结石的复发,即便胆结石复发也可以得到早期发现,可以通过药物溶石或再次保胆手术取石,可以防止胆结石引起的危害,保留正常的胆囊功能,避免切除胆囊带来的各种不良后果。实在不愿意再做保胆手术,要切除胆囊也不会增加手术难度。当然,并不是所有胆结石都适合做保胆手术。保胆取石手术的适应征是影像学检查(超声、CT)证实的胆囊结石,胆囊收缩功能试验正常(脂餐试验:餐后1小时胆囊体积缩小大于30%)。不适合保胆取石的情况是年龄大于80岁,胆囊收缩功能不良(脂餐试验:餐后1小时胆囊体积缩小不足30%),泥沙样结石,胆结石合并急性胆囊炎。胆结石治疗的第四种方法是体外碎石或中药排石治疗。因为此类治疗方法有出现胆管炎、胰腺炎的风险,大多数医院不推荐该治疗方法。保胆手术的历史;人类史上有记载的第1例保胆取石手术是一位叫John Stough Bobbs的美国医生1867年开展的。当时的手术不是特意要做保胆取石的,而是手术中不知道该怎么手术而临时采取的手术,因为那时候还没有开展胆囊切除手术。第1例胆囊切除手术是1882年由德国的Langenbuch医生主刀完成的。之后100多年来胆囊切除是治疗胆囊结石的主要手术方法,对于那些不适于手术切除的急性胆囊炎合并胆囊结石患者,有时采用切开胆囊取出结石并行胆囊造瘘的方法,这类保留胆囊为被动型保胆手术。随着人们对胆囊功能的重视以及认识到胆囊切除带来的问题,从上世纪90年代开始,国内北大医院张宝善教授联合多家医院开展了主动型保胆手术,“挽救”了大量患有结石的胆囊。至今,保胆手术经历了三代,分别是腹部切口保胆手术、腹腔镜辅助腹部小切口内镜保胆手术、完全腹腔镜下联合胆道镜保胆手术。前两代的保胆手术均需要把胆囊提到腹壁切口,腹部切口偏大,腹部切口容易受到胆汁污染,具有术后切口疼痛重,切口感染发生率高等缺点,并且患者肥胖或胆囊位置高时,胆囊无法提到腹部切口,就无法做保胆手术。第三代也称为新式微创保胆手术,通过完全腹腔镜下在腹腔内切开胆囊,利用高清胆道镜及先进的取石器械进行手术,不受肥胖体型及胆囊位置的限制,提高了胆结石取净率和保胆成功率,而且更具有微创优势,腹部仅留有3个0.5-1.0cm的微小切口,疼痛轻,术后恢复快。 航天中心医院于上世纪90年代初期在张宝善教授的带领下开展了保胆手术,是国内首批开展保胆手术的几家医院之一,开展了保胆取石手术和胆囊息肉保胆手术,共完成保胆手术数千例,手术例数与治疗效果居国内先进水平,目前常规开展完全腔镜下新式微创保胆手术。
胆囊息肉是什么疾病?胆囊息肉是指生长在胆囊内壁上,并向胆囊内突出的异常赘生物。胆囊息肉分为好几种,最常见的就是胆固醇性息肉(约占90%)、炎性息肉和腺瘤性息肉。胆固醇性息肉和炎性息肉不会发生癌变,腺瘤性息肉长到一定程度有癌变的可能,癌变几率随着息肉变大而增加。胆囊息肉有哪些症状?胆囊息肉大多没有症状,约80%是在例行体检时偶然发现。有少部分胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似,主要表现为右上腹轻微不舒服,多在进食油腻食物后出现,主要发生于有胆囊颈部息肉的患者,这是由于息肉堵塞了胆囊出口,阻碍了胆汁的正常排出。如果胆囊息肉合并胆囊结石,可以出现急性右上腹剧烈绞痛,疼痛一阵一阵的频繁发生,严重时出现呕吐、发热、尿色深黄等症状。胆囊息肉是由什么引起的?随着都市生活节奏加快、人们饮食结构的复杂化、饮食节律的非常化以及环境污染的加剧,胆囊息肉的发病率逐渐增高。不吃早餐、饮食规律紊乱、喜好高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、电离辐射等都和胆囊息肉的形成有关。胆囊息肉怎么预防?1、按时进餐。不按时进餐可以影响胆囊的规律排空,胆囊内未排空的胆汁过度浓缩,刺激胆囊息肉生成。吃好早餐尤为重要,因为夜间长时间未排空的胆汁依靠早餐期间得到释放。餐间避免吃零食,以防止胆囊不断受到刺激而使息肉加大。2、切忌胆固醇摄入过多。胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量,尤其是晚上,应避免进食高胆固醇类食品如鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。3、荤素适宜。吃得太油腻容易得胆囊息肉,吃得太素同样容易长息肉。蔬菜中富含草酸,草酸摄入过多,与钙结合后容易形成息肉。宜适量摄入高脂肪、高蛋白食物,宜选用植物油,不用动物油,宜多食干豆类及其制品。 4、饮食不宜过饱。过饱会增加消化系统的负担,增加胆汁的分泌,使增囊过度收缩,易出现胆囊炎症,反复炎症可促使息肉形成。5、禁酒及含酒精类饮料。酒精可直接损伤肝功能,使胆汁的分泌、排出过程紊乱,从而刺激胆囊形成息肉或息肉增长。6、注意烹调方法。宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法,不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。7、加强体力活动。缺乏运动会导致肥胖,脂肪过多沉积在肝脏出现脂肪肝,影响肝脏合成胆汁的功能,导致胆汁成分异常,刺激胆囊形成息肉。8、喝自制药茶。将少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用,这些草药有疏肝利胆、健脾祛湿的功效。胆囊息肉需要手术吗?据统计,约0.5%-1%的胆囊息肉可并发胆囊癌,凡息肉大于2cm,年龄超过50岁,有肿瘤家族史的病人容易发生胆囊癌。因此,出现下面的情况,则需要手术治疗。(1)单发息肉,大于10mm,蒂粗大者,尤其是位于胆囊颈部,年龄大于50岁。(2)多发息肉,伴有胆囊结石,有症状,年龄大于50岁。(3)单发息肉,小于10mm,无症状,观察期间病变快速增大或形态有变化。(4)彩超检查息肉有丰富血供。对直径小于10mm的无症状胆囊息肉应间隔3-6个月随访检查。能做保胆手术切除息肉吗?胆囊息肉的手术方式有胆囊切除和保胆息肉切除。胆囊切除可以治疗胆囊息肉,但是会出现腹泻、胆道结石、胆道损伤、肠癌发生率增加等问题。保胆息肉切除是手术中进行息肉病理检查,针对良性息肉选择性进行保留胆囊。以下情况可以保留胆囊:(1)胆固醇性息肉、炎性息肉、增生性息肉;(2)腺瘤性息肉1-2级,窄基底,术中可以切净;(3)胆囊底部局限性胆囊腺肌症。以下情况需要切除胆囊:(1)多发性腺瘤性息肉,腺瘤性息肉3级,腺瘤性息肉1-2级,基底宽,无法切净;(2)胆囊息肉癌变;(3)胆囊息肉伴有中重度不典型增生。
什么情况可以行保胆手术?目前认识到胆囊功能的重要性,保留胆囊的观点逐步得到了广大外科医生的认同,受到了患者们的关注。当然,保胆手术有其适应症。那么何种情况适合保胆而何种情况不适合保胆呢?1、胆囊结石① 没有症状的胆囊结石,即所谓结石“静息状态”。您有希望去除结石又能保留胆囊的要求者。② 胆囊必须具备有良好的收缩功能:口服胆囊造影或脂餐后B超提示:胆囊收缩达20%以上者。③ 胆囊不能过大或过小,胆囊长径在6-200px之间,囊内不能有分隔。④ 上腹部最好没有开腹手术史、穿孔等急性炎症史。⑤ B超下:胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3-4mm以内,结石为单个或多个(泥沙样结石除外),形态规整,结石可随体位的改变而移动。⑥年龄小于65岁2、胆囊息肉① 单发息肉; 大于25px广基或基底部宽大者; 病变有增大者;合并有胆囊结石者; 年龄小于65岁,伴有胆绞痛症状。② 胆囊必须具备有良好的收缩功能:口服胆囊造影或脂餐后B超提示:胆囊收缩达20%以上者。③ 胆囊不能过大或过小,胆囊长径在6-200px之间,囊内不能有分隔。④ 上腹部最好没有开腹手术史、穿孔等急性炎症史。3、下面情况不能进行保胆手术① 胆囊在急性炎症期② 胆囊结石合并有胆管结石③胆囊萎缩④影像学检查不除外癌变⑤ 胆囊腺肌症⑥胆囊腺瘤样息肉二级以上。
胆囊息肉的预防 1.禁酒及含酒精类饮料 酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒,所以,酒精可直接损伤肝功能,引起肝胆功能失调,使胆汁的分泌、排出过程紊乱,从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大,增加胆囊息肉的癌变系数。 2.饮食要规律、早餐要吃好 规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁,分泌的胆汁存储入胆囊内,而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐,则晚上分泌的胆汁利用不上,存留于胆囊内,胆汁在胆囊内滞留时间过长,即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多,所以早餐最好吃些含植物油的食品。 3.低胆固醇饮食 胆固醇摄入过多,可加重肝胆的代谢、清理负担,并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀,从而形成息肉,所以,胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量,尤其是晚上,应避免进食高胆固醇类食品如:鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。 4.其它饮食注意事项 (1)、宜多食各种新鲜水果、蔬菜,进低脂肪、低胆固醇食品如:香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。 (2)、宜多食干豆类及其制品。 (3)、宜选用植物油,不用动物油。 (4)、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品 (5)、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法,不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。 (6)、平时喝水时,捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。
由于继发性甲旁亢引起心血管系统,呼吸系统病变,并且慢行肾衰病人多合并多系统病变,如凝血机制障碍、低蛋白血症、肾性贫血、高血压等,手术风险大。因此需要充分而精心的术前准备。包括透析方案的改变、水电酸碱平衡、围手术期血压控制、抗凝剂的使用等。1.提前一周停用抗血小板制剂,术前12小时停用抗凝剂,如低分子肝素。2.围手术期病人应维持透析,手术前1天无肝素透析,术后第2天无肝素透析,之后根据引流情况给予半量或全量肝素透析。3.限制液体量,术中液体量控制在500毫升以内,术后第一天禁食,补液550毫升,补充10%葡萄糖250毫升(加胰岛素4u),5%葡萄糖200毫升,5%碳酸氢钠100毫升。术后第二天正常进食,停止补液。4.术前控制血压,血压控制在180/95 mmHg以下,稳定一周以上后手术,术前停用血管紧张素转换酶抑制剂。手术当日晨口服降压药(少量饮水)。术中避免血压过低,120-130/70-80mmHg为好,以免动静脉瘘堵塞,术后多有血压升高,注意控制血压,轻微高血压可舌下含服降压药,中度以上泵入地尔硫卓或乌拉地尔控制血压130-150/80-90mmHg。5.术后监测脉搏氧饱和度,因喉头水肿或切口内血肿或双侧喉返神经麻痹会引起呼吸困难甚至窒息,床边常规预备气管切开包,以备急用。6.术后每半小时触摸确认动静脉瘘通畅,如振颤不明显,行超声检查明确瘘有无堵塞,如有堵塞,立即给予尿激酶6万单位瘘口近端动脉内注射溶栓处理。7.手术后监测水、电解质平衡:血清钾>5.5 mmol/L,即开始极化液治疗(葡萄糖+胰岛索)及5%碳酸氢钠静点;血清钾>6.5 mmol/L,紧急透析。有严重水潴留时,紧急透析。8.手术后补钙:手术后当天10%葡萄糖酸钙8-15ml/h静脉微量输液泵泵入,最初给10毫升/h,根据血钙水平相应调整。术后第二天开始口服碳酸钙2.25~3.0g tid;骨化三醇0.5ug~2.0ug bid,经脉补钙量逐渐减少至停用。补钙期间定时监测血钙、血磷。9.术后假性甲亢:甲状旁腺术中挤压甲状腺,甲状腺激素大量排入血液中,出现一过性甲亢症状,因术前甲功正常,称之为假性甲亢。同样表现为心率过速、高热、休克、腹泻、昏迷等。治疗以对症治疗,给予补液、控制心率、退热,可以紧急透析。
1. 手术一周后每次透析检测血清钙、磷和碱性磷酸酶(ALP),连续4周;2. 手术一月后每二次透析检测血清钙、磷和ALP,连续3月;3. 手术后三月到一年每2周检测血清钙、磷和ALP;4. 手术后一年内每月检测全段甲状旁腺激素(iPTH),血红蛋白(Hb),血清白蛋白;5. 手术一年后每三月检测iPTH,每月检测血清钙、磷,Hb;6. 依据血清钙、磷调整钙制剂和活性维生素D(骨化三醇或阿法迪三软胶囊),必要时补充磷制剂(如二磷酸果糖)。 1)如血清钙大于1.8mmol/L,每天补充元素钙1~2g(碳酸钙1500-2250mg),在两餐间口服; 2)如血清钙小于1.8mmol/L或出现抽搐,立即给予90mg元素钙(10%葡萄糖酸钙10ml)静脉输注,并以元素钙90-180mg/h(10%葡萄糖酸钙10~20ml/h)的速度微量泵输注,保持血清钙正常。 3)如血清磷下降,可服用高钙磷饮食和脱脂奶粉、二磷酸果糖; 4)根据血清钙和ALP的水平补充骨化三醇或阿法迪三软胶囊0.5-2μg /d, 最大量可达6μg /d。
继发性甲旁亢是慢性肾功能衰竭最常见并发症之一,对患者多个系统产生严重危害(特别是骨关节系统和心脑血管系统),严重影响患者生活质量及生存期,其治疗需从多方面入手,包括饮食调节,药物治疗等,目前手术治疗效果确切,是难治性继发性甲旁亢最有效的一种治疗方式,值得推广,让更多的尿毒症继发性甲旁亢患者获益。 术前检查:常规行术前的一般情况检查:血常规,肝肾功能,凝血功能,电解质,输血前检查,心电图,胸片,心脏B超等评估患者耐受手术情况。其他有针对性特殊检查:甲状旁腺及甲状腺高频彩色多普勒超声、ECT扫描即99m锝一甲氧异晴(99mTc-MIBI)双时相扫描;全段甲状旁腺激素(intact par-athyroid hormone,iPTH)。 术前准备:术前一周停用抗凝药,口服骨化三醇0.25ug 一日两次,碳酸钙 1.5~2g 一日三次;术前一天行无肝素血液透析;锻炼心肺功能。 术后处理:术后常规监测生命体征,患者床头备气管切开包,定时观察切口引流和有无呼吸困难等情况。特别注意观察有无抽搐等低钙症状,术后次日检测血清钙、磷和碱性磷酸酶水平,以后每日复查一次,至一周后改为每周化验。补钙原则:保持血清总钙在1.8mmol/Ll以上,术后常规静脉输注葡萄糖酸钙或空腹口服碳酸钙达到元素钙1~2g/d,口服骨三醇0.5μg/d;如血清钙低于1.8mmol/L或出现抽搐,立即给予1g葡萄糖酸钙静脉推注(每g葡萄糖酸钙含元素钙90mg),并以1g葡萄糖酸钙/h的速度微量静脉注射泵维持,同时增加口服钙三醇剂量致最大量4μg/d,以后逐渐减少静脉补钙,以口服补钙+钙三醇维持;如血清钙大于2.8mmol/L,减半量或停用钙制剂及钙三醇。在术后1~2天视伤口情况后行半量或全量肝素血液透析。 手术并发症:低钙血症是术后最常见的并发症,考虑甲状旁腺激素快速下降,骨矿化增加导致骨饥饿综合征和移植物功能的延时引起的。需严密检测血钙水平,适时适量补充钙剂和维生素D。其他的并发症包括喉返神经损伤、伤口感染、血肿、伤口裂开、低血压、心律失常、复发等,发生率较低。手术效果:据相关资料报道,对于难治性继发性甲旁亢患者行甲状旁腺切除术治疗后,几乎所有的患者术后骨痛、皮肤瘙痒等症状造术后当天或次日明显缓解;大部分患者其他症状包括肌无力、不安腿、失眠、燥热等在术后近期快速改善;退缩人综合征的患者停止身高缩短;部分患者术前不能行走,需轮椅者可自行独立行走;EPO的使用量减少,使用后效果明显比术前提高;检测甲状旁腺激素水平大部分可降至正常水平,钙磷指标可保持在正常范围内,营养状况明显缓解;部分男性患者性功能在术后也可得到改善。
分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌)术后必需进行TSH(促甲状腺激素)抑制治疗,其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足,另一方面,也是最主要的目的,抑制分化型甲状腺癌细胞生长。因为,分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样,细胞表面都有TSH的受体表达。因此分化型甲状腺癌受TSH的刺激而生长,如果能将TSH抑制,肿瘤细胞生长就会受到抑制。TSH的抑制是通过补充外源性甲状腺素(国内常用左甲状腺素,也称优甲乐)来反馈性抑制脑垂体分泌TSH来实现。TSH抑制水平与分化型甲状腺癌(DTC)的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切,特别是对高危DTC者,这种关联性更加明确。TSH>2mU/L时癌症相关死亡和复发率增加。高危DTC患者术后TSH抑制到<0.1mU/L时,肿瘤复发,转移显著降低,低危DTC患者术后TSH抑制到0.1~0.5mU/L时即可明显改善总体预后,而进一步抑制到<0.1mU/L时只会增加副作用而不会改善预后。当然,那些不表达TSH的甲状腺癌,如未分化癌,髓样癌,某些低分化的DTC,即使将TSH抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。TSH抑制治疗副作用是超生理剂量的甲状腺激素会造成亚临床甲亢,长期TSH抑制会影响DTC患者的生活质量,加重心脏负担和心肌缺血(尤其在老年患者),引发或加重心率紊乱(特别是房颤),导致心血管疾病相关死亡风险增高。TSH抑制的另一副作用是增加绝经后妇女的骨质疏松发生率,严重时会出现病理性骨折。TSH抑制治疗的最佳目标值是即能降低DTC的复发、转移,又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用。对于个体来说,目前没有统一的标准,应评估患者的肿瘤复发危险度和副作用风险度,采取个体化的治疗目标。DTC术后复发危险度分为低、中、高危3层。低危组需符合以下全部条件:无局部或远处转移;所有肉眼可见的肿瘤均被清除;肿瘤未侵犯周围组织;肿瘤不是侵袭性的组织学亚型,并且没有血管侵犯;清甲后行全身碘131显像,甲状腺床以外无碘摄取。中危组须符合以下条件之一:初次手术后病理检查可在镜下发现甲状腺周围软组织侵犯;有颈部淋巴结转移;肿瘤是侵袭性的组织学亚型;肿瘤侵犯了血管;清甲后行全身碘131显像,甲状腺床以外有碘摄取。高危组需符合以下条件之一:肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官;肿瘤未能完整切除,术中有肿瘤残留;有远处转移;全甲状腺切除后血清甲状腺球蛋白(Tg)水平仍较高;有甲状腺癌家族史。TSH抑制治疗副作用风险同样分为低、中、高危3层。低危组符合下列所有条件:中青年;无症状;无心血管疾病;无心律失常;无肾上腺素能受体激动的症状或体征(怕热、多汗、多食、消瘦、易激动);无心血管疾病危险因素(肥胖、高血压、高血脂、高血糖);无合并疾病;绝经前妇女;骨密度正常;无骨质疏松的危险因素。中危组需满足下列条件之一:中年;高血压;有肾上腺素能受体激动的症状或体征;吸烟;有心血管疾病危险因素(肥胖、高血压、高血脂、高血糖);围绝经期妇女;骨密度减小;有骨质疏松的危险因素。高危组需满足任一一条:临床心脏病患者;老年;绝经后妇女;伴发其他严重疾病。DTC术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期,初治期为术后1年内,随访期在复发低危组为5~10年,中高危组为终身。基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标:①在低复发危险-低副作用风险组(双低组)初治期目标值为0.1~0.5mU/L,随访期为0.5~2.0 mU/L,之后根据甲状腺功能情况而定,如果甲功正常无需治疗,如果甲功低下,可仅进行甲状腺激素替代治疗(口服优甲乐)至甲功正常水平。②在低复发-中高副作用风险组,初治期目标值为0.5~1.0 mU/L,随访期为1.0~2.0 mU/L,之后根据甲功行替代治疗。③在中高复发-低副作用风险组,初治期和随访期均为<0.1 mU/L,初治期最好控制在0.04 mU/L④在中高复发-中高副作用风险组,初治期为<0.1 mU/L,随访期为0.1~0.5 mU/L。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者,应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度,予以动态调整,同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。对于个体患者而言,TSH抑制治疗目标值的实现需要通过边补充优甲乐边检测TSH来逐步达到,大约需要3个月时间。优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定。在全甲状腺切除时,年轻患者直接启用1.5~2.5μg/kg/天,50岁以上,如没有心脏病及倾向,初始剂量为50μg/天,如患者有冠心病或其他高危因素,初始剂量为12.5~25μg/天,并且缓慢加量,需要的调整期长,并且需要严密监测心脏情况。对于切除甲状腺一侧叶及峡部患者需相应减少,可按照体积比率估算。在剂量调整阶段,每4周左右测定TSH,达标后1年内每2~3个月测定一次,达标后1~2年内每3~6个月测定,2~5年内每6~12个月测定一次。优甲乐最好早餐前1小时一次性服用全天量,如有漏服,应服用双倍剂量,直到补足全部漏服剂量。部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整优甲乐用量,冬天需加量,夏天要减量。服药期间注意与其他药物间隔一段时间。与维生素、滋补品间隔1小时,与含铁、钙食物或药物间隔2小时,与奶、豆类食品间隔4小时,与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。
长期血液透析患者常出现甲状旁腺功能亢进,表现为血甲状旁腺激素明显升高,血钙持续升高,骨质脱钙和血管及软组织的异位钙化。出现甲旁亢,可采取的治疗方法有药物治疗和外科手术。药物治疗对轻型甲旁亢有效,中重度甲旁亢常需要外科手术治疗。当出现①明显临床症状,如骨关节痛、肌无力、皮肤搔痒等;②持续性高钙血症、高磷血症或钙磷乘积大于70;③iPTH大于800pg/mL,并且对活性维生素D药物治疗抵抗;④颈部彩色超声显示:至一个甲状旁腺增大,直径大于1cm并且有丰富的血流是需要外科手术。
乳腺癌常规进行腋窝淋巴结清扫的目的是切除转移的淋巴结, 确定分期, 估计预后,及制定综合治疗方案。近年乳腺癌前哨淋巴结活检 由于能够较准确评估腋窝淋巴结状态、最大限度地保证患侧上肢功能, 减少淋巴水肿的发生,提高患者生活质量而成为研究的热点之一。乳腺癌前哨淋巴结是最早接受肿瘤区域内淋巴引流和发生肿瘤转移的第一站淋巴结,如果该淋巴结没有转移,其他淋巴结出现转移的几率非常小,估计在5%以下或更低。通过前哨淋巴结活检来预测腋窝淋巴结是否有转移,从而避免没有转移的腋窝淋巴结的手术清扫,减少术后患肢淋巴回流障碍性水肿、患肢疼痛等并发症,可简化手术程序,缩短手术时间,明显提高乳腺癌病人生活质量。美国临床肿瘤学会(ASCO)曾分析了超过一万病例的临床研究,结果显示前哨淋巴结活检的 敏感性为71% ~100% ,平均假阴性率8.4% (0% ~29% )。文献报道美兰和99TC-SC 示踪联合法的假阴性率在3.2%~9.7%。多数研究者同意采用核素和染料联合作为示踪剂可取得互补效果,不仅可提高前哨淋巴结的检出率,还可降低假阴性率。对于腋下未触及肿大淋巴结的早期乳腺癌进行前哨淋巴结活检已经成为乳腺癌治疗指南的共同推荐及专家的普遍共识。在2014美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上,日本Bell Land综合医院报道了一个新的前哨淋巴结识别技术,即为吲哚菁绿(ICG)注射荧光成像技术。其基本方法为术中皮内注射显影剂吲哚菁绿,通过荧光成像系统获得荧光图像,并实时追踪荧光流向,在荧光团浓聚点定位前哨淋巴结,皮肤小切口活检前哨淋巴结。ICG荧光成像技术可更简单有效的识别前哨淋巴结的位置,相对于相对于染料法和核素探测法,效果好,准确度高,对人体无副作用,价格便宜,有良好的应用前景。作者紧跟国际技术水平,开展了荧光示踪法乳腺癌前哨淋巴结活检技术,共为数十例乳腺癌患者进行了腋窝前哨淋巴结活检,得到了满意的结果。